职业病危害项目申报表 申报单位（盖章） 法定代表人（签名） 主管部门 申报日期 中华人民共和国卫生部制 申报登记号：（省市简称浙 B）卫职申（________年度）第________号 数据库编号： 申报日期： 年 月 日 一、 申报单位基本情况表 申报单位 申报单位地址 邮政编码 联系电话 企业规模 企业注册类型 行业分类 填报类别 第一次申报 变更申报 变更原因 全年总产值 全年总利税 年末职工人数 生产人数 接触职业病 危害因素人数 接触职业病 危害因素女工人数 建厂时间 所在区（县） 填表部门 填表人 注：1、本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。 2、另需提交的资料（资料用 A 4 纸附后） ○1 、主要原、辅料和中间品的名称和消耗量（产量） ○2 、生产工艺流程图 ○3 、其它需提交的资料（如：主要产品名称和产量、作业场所职业病危害因素监测资料等） 二、 职业病危害因素汇总表 序号 职业病危害 因素名称 职业病 危害来源 作业方式 作业场所浓 （强）度范围 卫生工程防护 设施名称 应急救援设施 备注 有 无 / 填表人签字： 审核人签字： 三、 主要产品的名称和产量 产品名称 产量（单位） 产品名称 产量（单位） 产品名称 产量（单位） 填表人签字 审核人签字： 四、 主要原、辅料及中间品的名称和消耗量 原料名称 消耗量（单位） 辅料名称 消耗量（单位） 中间品名称 消耗量或产量（单位） 填表人签字： 审核人签字： 五、 职业病危害因素检测结果表 职业病危害因素名称 检测点位置 定点数 检测点数 合格点数 检测单位 填表人签字： 审核人签字： 注：以申报前一年度的职业病危害因素检测结果填报。
