肝胆管结石的诊断与治疗经验谈 肝胆管结石的诊断与治疗 北京协和医院外科 张振寰 一、诊断 肝内胆管结石的诊断首先须弄清：结石的分布，肝内胆管有无狭窄，肝外胆管出口处有无狭窄，肝功能是否正常几个问题。 B 超是诊断肝内胆管结石的最简便的方法，但仅凭B 超是不够的，因为B 超不能清楚地展示结石的分布情况。CT 检查与B 超相类似，唯有胆道影像学检查才能将肝内胆管结石的部位及分布较清楚地显示出来。如PTC（经皮经肝胆管穿刺造影），MRCP（胆道核磁成像检查），ERCP（逆行胰胆管造影）。ERCP 显示肝外胆管较清楚，但肝内胆管则不易显示清楚。胆道影像学检查不仅能显示结石的分布，还能显示有无胆管狭窄及狭窄的具体部位以及扩张胆管的分布。如下图： 肝内胆管结石须要与肝内钙化灶相鉴别，后者位于肝实质内，与胆管并不相关，一般易于鉴别。 对于肝内胆管结石患者，必须对肝功能状态进行判断，有近50%的患者可能有胆红素、GOT、 GPT、ALT、 GTP 的升高。 二、治疗 （一）肝内胆管结石的治疗原则 应遵循以下原则：除尽结石，消除狭窄，防止结石再形成。 手术治疗目前仍然是肝内胆管结石的主要手段，但是对于困难的病例约有半数以上的病例须做2次甚至多次手术，一次手术很难将结石彻底清除，结石残存率较高，特别是右肝内胆管结石、右肝后支、或左右肝管内均存在结石的患者。因此如何降低结石残存率，提高一次手术取尽率是手术治疗的目标。 （二）手术方式取决于结石所在部位 1. 如结石位于左右肝管内——则单纯切开肝管，直接取石即可； 2. 若结石位于左肝外侧段且伴有肝萎缩者——胆总管切开取石+左肝外侧段切除则可达到治愈目的； 3. 如结石位於右肝2 级分支以上肝胆管内，尤其是右后支肝内胆管中的结石尽可能高位切开右肝管取石并用导尿管插入肝内胆管内反复冲洗，尽可能将结石取尽，如果无法取尽，则留置T 形管，留待以后用胆道镜取石； 4. 一般不主张采用切肝的办法治疗右肝内胆管结石 5. 对于胆管狭窄的处理：可做胆管成形或胆管扩张，胆管扩张可用胆道探子逐步进行。 （三）胆道镜治疗 胆道镜在肝内胆管结石的治疗中占有重要辅助作用，尤其是手术难以达到的地方，胆道镜能发挥其特长。 1、胆道镜的适应症： 主要用于肝内胆管残存结石或胆总管内残存结石。也可通过胆道镜行选择性胆道造影以了解胆道系统的情况。 2、胆道镜的使用途径： （ 1）主要通过术后留置的T 管窦道进入胆道； （ 2）...
