郎 溪 县 中 医 院 病 程 记 录 姓 名 : 陈 宗 月 性 别 : 女 年 龄 : 4 3 科 别 : 外 科 床 号 : 2 8 住 院 号 : 3 0 4 2 5 第 1 页 2013 年 07 月 13 日 10: 00 首 次 病 程 记 录 一 、 病 例 特 点 : 1. 患 者 陈 宗 月 , 女 , 43岁 , 农 民 , 因 “反复右上腹部胀痛不适两年 余再发一天”入院 。 患 者 于两年 前无明显诱因 下出现右上腹部疼痛不适, 以胀痛为主, 持续性 发作, 阵发性 加强, 尤以进食油腻食物后加重, 向肩背部反射痛, 伴恶心, 呕吐, 呕吐物多为胃内容物, 无恶寒高热, 于当地诊所抗炎对症治疗缓解(具体药物不详), 后症状反复发作, 多次于当地诊所治疗。一天前再发右上腹胀痛不适, 伴恶心无呕吐, 于我院 行B 超示胆囊结石伴胆囊炎, 今为求进一步治疗, 入住 我院 , 门诊拟:“胁 痛, 胆囊炎伴结石”收 住 。 刻 下: 右上腹阵发性 胀痛, 牵 引 肩背, 恶心呕吐, 纳 谷 不香 。口 干 而 苦 , 大 便 秘 结,小 便 短 赤 。睡 眠 欠 佳 , 体重无明显减 轻 。舌 红 、 苔 黄 腻, 脉 弦 滑 。 2.患 者 既 往 体健 , 否 认 “肝 炎、 结核 、 血 吸 虫 ”等 传 染 病 史 , 否 认 心脏 病 史 , 否 认 药物及 食物过 敏 史 , 无手 术 外 伤 史 , 否 认 输 血 史 , 常 规 预 防 接 种 。否 认 烟 酒 等 不良 嗜 好 。 3. 查体:T: 36.7℃ P: 70 次 /分 R: 20 次 /分 BP: 164/92mmHg 神 志 清 楚 , 营 养 发育 可 , 步入病 房 , 查 体合 作, 对答 切 题 。皮 肤 、 巩 膜 未 见 明显黄 染 , 浅 表 淋 巴 结未 及 肿 大 , 头 颅 未 见 畸 形 , 五 官 端 正 , 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 , 对光 反射灵 敏 , 口 唇 不紫 绀 , 咽 部不充 血 , 双 侧 扁 桃 体不肿 大 。颈 软 不亢 , 气 管 居 中 , 双 侧甲 状腺 未 见 肿 大 , 未 及 震 颤 , 无颈 静 脉 怒 张 。胸 廓 正 常 , 两肺 呼 吸 音 清 , 未 闻 及 明显姓 名 : 周 家 兵 性 别 : 男 年 龄 : 4 7 岁 床 号 : 3 住 ...