郎 溪 县 中 医 院 病 程 记 录 姓 名 ： 陈 宗 月 性 别 ： 女 年 龄 ： 4 3 科 别 ： 外 科 床 号 ： 2 8 住 院 号 ： 3 0 4 2 5 第 1 页 2013 年 07 月 13 日 10： 00 首 次 病 程 记 录 一 、 病 例 特 点 ： 1. 患 者 陈 宗 月 ， 女 ， 43岁 ， 农 民 ， 因 “反复右上腹部胀痛不适两年 余再发一天”入院 。 患 者 于两年 前无明显诱因 下出现右上腹部疼痛不适， 以胀痛为主， 持续性 发作， 阵发性 加强， 尤以进食油腻食物后加重， 向肩背部反射痛， 伴恶心， 呕吐， 呕吐物多为胃内容物， 无恶寒高热， 于当地诊所抗炎对症治疗缓解（具体药物不详）， 后症状反复发作， 多次于当地诊所治疗。一天前再发右上腹胀痛不适， 伴恶心无呕吐， 于我院 行B 超示胆囊结石伴胆囊炎， 今为求进一步治疗， 入住 我院 ， 门诊拟：“胁 痛， 胆囊炎伴结石”收 住 。 刻 下： 右上腹阵发性 胀痛， 牵 引 肩背， 恶心呕吐， 纳 谷 不香 。口 干 而 苦 ， 大 便 秘 结，小 便 短 赤 。睡 眠 欠 佳 ， 体重无明显减 轻 。舌 红 、 苔 黄 腻， 脉 弦 滑 。 2.患 者 既 往 体健 ， 否 认 “肝 炎、 结核 、 血 吸 虫 ”等 传 染 病 史 ， 否 认 心脏 病 史 ， 否 认 药物及 食物过 敏 史 ， 无手 术 外 伤 史 ， 否 认 输 血 史 ， 常 规 预 防 接 种 。否 认 烟 酒 等 不良 嗜 好 。 3. 查体：T： 36.7℃ P： 70 次 /分 R： 20 次 /分 BP： 164/92mmHg 神 志 清 楚 ， 营 养 发育 可 ， 步入病 房 ， 查 体合 作， 对答 切 题 。皮 肤 、 巩 膜 未 见 明显黄 染 ， 浅 表 淋 巴 结未 及 肿 大 ， 头 颅 未 见 畸 形 ， 五 官 端 正 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 对光 反射灵 敏 ， 口 唇 不紫 绀 ， 咽 部不充 血 ， 双 侧 扁 桃 体不肿 大 。颈 软 不亢 ， 气 管 居 中 ， 双 侧甲 状腺 未 见 肿 大 ， 未 及 震 颤 ， 无颈 静 脉 怒 张 。胸 廓 正 常 ， 两肺 呼 吸 音 清 ， 未 闻 及 明显姓 名 ： 周 家 兵 性 别 ： 男 年 龄 ： 4 7 岁 床 号 ： 3 住 ...
