保定恒兴中西医结合医院入院记录科别：神经外科区床病案号姓名职业性别入院日期年龄记录日期民族发病节气婚姻情况病史陈述者出生地主诉：现病史：及既往史：个人史：月经史及婚育史：家族史：体格检查T:℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg浅昏迷状态，不能言语，发育正常，营养中等，查体不合作，平车推入病房。全身皮肤粘膜无苍白、黄染及出血点；周身浅表淋巴结无肿大及触痛；头颅查体详见专科查体；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张；胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸运动对称，呼吸动度一致，触觉语颤正常，叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无胃肠型及蠕动P:第页保定恒兴中西医结合医院病历记录姓名性别年龄科别区床病案号波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未见异常；四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常；神经系统查体见专科查体。专科查体：浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。双侧鼻唇沟对称，口角不偏，示齿不能查，张口及伸舌不合作。颈软无抵抗。左侧肢体刺痛定位，肌力不能查，肌张力正常，右侧肢体刺痛可见过伸强直，肌张力低，肌力不能查，各腱反射存在，皮肤感觉不能查，右侧巴氏征阳性。辅助检查头颅CT提示左侧基底节区脑出血，左侧脑室受压变形，中线结构向右移位。出院诊断：初步诊断：1.左侧基底节区脑出血2.高血压病3级极高危组3.吸入性肺炎医师签名：邸运涛2012-11-01P:第页保定恒兴中西医结合医院病历记录姓名性别年龄科别区床病案号首次病程记录2012-11-0214:30患者李某某，男性，65岁，农民，系河北省保定市新市区*******村人。主因突发意识不清1小时于2012-11-0211:30急诊收入院。病例特点：1.患者65岁男性；2.既往高血压病史数年，无药物过敏史；3.简要病史：缘于入院前1小时无明显诱因出现意识不清，恶心呕吐胃内容物，非喷射性，不含血性液，右侧肢体活动不能，无发热、抽搐、二便失禁等病史，未作特殊处理急来我院，门诊查头颅CT提示左侧脑内血肿，故门诊以“左侧高血压脑出血”收入院。4.专科查体：BP/mmHg浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。双侧鼻唇沟对称，口角不偏，示齿不能查，张口及伸舌不合作。颈软无抵抗。左侧肢体刺痛定位，肌力不能查，肌张力正常，右侧肢体刺痛可见过伸强直，肌张力低，肌力不能查，各腱反射存在，皮肤感觉不能查，右侧巴氏征阳性。5.辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑出血。6.初步诊断：①左侧基底节区脑出血、②高血压病、③吸入性肺炎。7.诊断依据：①突发昏迷病史，既往高血压病史；②查体见BP/mmHg患者昏迷，右侧肢体活动不能，右侧巴氏征阳性，③头颅CT提示左侧脑内血肿。8.鉴别诊断：①脑梗死：脑梗死安静或睡眠中起病多见，通常无意识障碍或意识障碍较轻。头部ＣＴ表现为脑实质P:第页内低密度灶等。②蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血发病年龄较轻，起病急骤，头痛常见且剧烈，但血压多正常或轻度增高，神经系统体征以脑膜刺激征为主。ＣＴ检查可资鉴别。③外伤性颅内血肿：外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅ＣＴ可发现血肿。④其他疾病...
