医院护理疑难病历讨论记录时间2016年8月11日08:30地点重症医学科内容心力衰竭、呼吸衰竭患者的护理主持人（护士长）参加人员（护士长）：最近我们科收治一例患者，病情危重。为提高危重症患者护理质量水平，今天我们进行一次护理疑难病例讨论，首先请责任护士报告病例。（护士）：患者，女，58岁，汉族。于2016年8月9日09:50分，以“腹泻6天；烦躁；气喘1天”为代主诉由急诊科平车推入我科。来时意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应均迟钝；全身皮肤湿冷，全身皮肤及黏膜苍白，口唇紫绀T：36℃P:94次/分BP：测不出R：36次/分spo2：95%，入科后立即给予心电监护示：窦性心率，持续双腔鼻导管吸氧2L/分,给予重症监护、告病危，禁食水，给予抗感染，控制血压，纠正休克，保护心脏等对症及支持治疗，今晨是入院第3天，08时查体：深昏迷状态、双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应均迟钝，T:37.2P：110次/分R：29次/分BP：165/94mmHgSPO280%。存在的问题：1、营养失调——低于机体需要量：与术后进食受限有关（1）禁食期间遵医嘱给予静脉营养支持（2）给予肠内营养支持,如输注肠内营养时患者出现腹泻时汇报医生，必要时遵医嘱使用止泻药。（3）必要时给予血浆、蛋白（4）监测患者的营养指标，以评估营养状况（5）进食后应给予富有营养，高蛋白、易消化的食物，少量多餐，餐后2h不要卧床，睡眠时将床头抬高2、气体交换受损：与胸腔积液、积气有关(1)记录呼吸频率、节律、型态及其变化。（2）保持胸管引流在位通畅，定时挤捏胸管，观察并记录引流液的颜色、量、性状。（3）指导病人进行有效咳嗽、深呼吸(4)给予病人半卧位，以利于气体交换。（5）给予病人吸氧，观察用氧效果3、清理呼吸道无效——与切口疼痛有关（1）评估记录痰液的颜色、量、粘稠度。（2）给予氧气吸入，评估记录用氧效果。（3）遵医嘱给予雾化吸入，定时给予翻身、排背。（4）指导患者进行有效咳嗽、咳痰时可用手按住伤口，以免震动伤口引起疼痛。（5）遵医嘱给止疼药。（6）必要时给予吸痰。4、活动无耐力——与通气功能障碍，组织缺氧有关（1）评估和记录病人对所有活动的耐受水平。（2）在病人进行活动时若出现脉搏加快，呼吸困难，发绀，疼痛，出汗，应立即停止活动、吸氧。（3）与病人和家属一起制定计划，以促进独立完成生活自理所需的一切活动5、焦虑：与躯体症状有关（1）评估和记录病人的焦虑程度，识别来源。（2）帮助病人转移注意力。（3）与病人进行情感交流，取得病人的信任，鼓励其发泄心中的不满。（4）积极采取有效措施减轻病人的躯体症状。（5）提供安静的环境，保证充足的睡眠。6、有感染的危险：与机体的抵抗力下降有关。（1）监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等）（2）预防交叉感染，在对患者进行侵入性操作时应严格执行无菌操作。（3）协助或指导病人做好口腔护理、会阴护理及皮肤护理。（4）加强引流管的护理，妥善固定各管道并仔细观察各种引流管是否通畅，在更换引流瓶时，应执行无菌操作，避免交叉感染。（5）维持足够的营养，水分及维生素。（6）按医嘱使用抗感染药物。7、潜在并发症：出血（1）密切观察生命体征，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿量。（2）保持胃管的通畅，持续有效负压吸引，观察引流液的颜色、性状及量。（3）保持胸管在位通畅，定时挤捏，观察引流液的颜色、性状及量，如大于100ml/h，及时通知医生。（4）遵医嘱应用止血药。8、潜在并发症：吻合口瘘(1)嘱病人立即禁食，行胃肠减压，妥善固定，保证有效的吸引。观察引流液的颜色、性状及量(2)保持胸管在位通畅，定时挤捏，观察引流液的颜色、性状及量(3)遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持，(4)严密观察生命体征，若出现休克症状及时抗休克治疗，(5)严密监测体温的变化，高热时给与高热护理及皮肤护理。护士长：责任护士报告病例内容详细，护理问题及措施较完整，目前该患者病情危重，携带管路较多，关于PICC及胸腔闭式引流管的护理重点，请大家进行讨论。输液前先输入10ML生理盐水确认导管通畅，禁止抽回血，以免导管堵塞。输液后用20ML生理盐水脉冲式冲管，并正压...
