医疗机构设置申请受理通知（存根）编号：设置医疗机构的申请，经审理同意受理，正式受理日期为年月日
经办人厦门市思明区卫生局（章）2004年月日医疗机构设置申请受理通知编号：设置医疗机构的申请，经审理同意受理，正式受理日期为年月日
特此通知厦门市思明区卫生局（章）2004年月日医疗机构设置申请收件表提交人：联系电话：收件人：收件时间：年月日序号提交材料清单份数备注1设置医疗机构申请书（备案书）2可行性分析报告2
1申请单位名称、基本情况，申请人姓名、年龄、专业履历、身份证明；2
2所在地周围人口、经济和社会发展等概况；所在地人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；2
3所在地医疗机构分布情况及医疗服务需求分析；拟设医疗机构名称、选址、功能、任务、服务半径；2
4拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位；2
5拟设医疗机构的组织结构、人员、仪器、设备配备；2
6拟设医疗机构的污水、污物处理方案；拟设医院的通迅、供电、上下水道、消防设施情况；2
7拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；2
8资金来源、投资方式、投资总额、注册资本；拟设医疗机构的投资预算；拟设医疗机构五年内成本效益预测分析；2
9申请设置单位或设置人的资信证明
3选址报告4建筑设计平面图5协议书6医务人员的聘用意向书、原执业注册机构拟同意意见及相关资格证明7合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书
注：此件一式两份，提交人和收件人各一份设置医疗机构批准书(样式)批准文号：卫医字（）第号：经核准同意举办，并按照下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目（含医技科室）：主要负责人：各科室负责人（含医技科室）：投资总额：万元（计划投资）注册资金（资本）：万元（必须达到）其他本批准书有效期至年月日止
附件：《设置有关问题的要求》批准机关：（章）年月日设置医疗机构备案回执编号
