医疗机构校验申请书申请医疗机构名称额济纳旗蒙医医院（章）法定代表人贺西格达来（章）（主要负责人）□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□□登记号46129487315292311A4111(医疗机构代码)申请日期2013年4月16日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表1医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表1服务对象填写要求同4。6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。11、.表3管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.14、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数15、.表5床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表5床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。18、.表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。19、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日2表1医疗机构简况开业日期1983年10月医疗机构名称□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□□46129487315292311A4111登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（1）分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（1）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（5）主管单位名称额济纳旗卫生局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（4）医疗机构地址额济纳旗达来呼布镇苏泊淖尔路□□□□□□电话0483-6525236传真0483-6525236邮政编码735400男□女姓名贺西格达来性别□男□女姓名巴日斯性别□∨∨法主出生年月1963年9月专业蒙医出生年月1975月2专业蒙医定要代负表责职务院长职称副主任医师职务副院长职称副主任医师人人最高学历大学最高学历大学占地建筑建筑面积中面积8000平方米业务用房面积3000平方米面积3199.1平方米资金总计1575万元流动资金145万元固定资金1430万元门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他服务方式□∨∨∨编制床位数80实际开放床位数24牙科诊椅数2备注3表2-1医疗机构诊疗科目申报表（一）□√请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01预防保健科□07.05小儿心脏病专业□02全科医疗科□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□√03.内科□07.08小儿神经病学专业□√03.01呼吸内科专业□07.09小儿内分泌专业□√03.02消化内科专业□07.10小儿遗传病专业□√03.03神经内科专业□07.11小儿免疫专业□√03.04心血管内科专业□07.12其他□03.05血液内科专业□03....
