X 年 X 月 X 日 17:20:14 首 次 病 程 记 录 患 者 XXX, 性 别 :男 , 年 龄 ： 32 岁 ,农 民 。 因 “便时肛内肿物脱出反复发作 1 周。”于 X 年X 月X 日 16:50:10 由门诊以“脱肛”收入住院。值班医师于 X 年 X 月 X 日 16:58:40 到病房及时查视患 者 。 病 例 特 点 ： 1、现病 史： 患 者 于无明显诱因 便时肛内肿物脱出反复发作 1 周。未在院外诊治，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“脱肛”收住院。 入院症见： 便时肛内肿物脱出，轻重程度不一，肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，头晕耳鸣，腰膝酸软。 患 者 神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便燥结。 2、既往史： 既往体健。 否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎 、结核 、伤 寒 、疟 疾 等传 染 病史，否认重大外伤 史、手 术 史及输 血史，否认食物及药 物过 敏 史。 预 防 接 种 史不详 。 3、体格检查： T:36℃ P:78 次 /分 R:19 次 /分 BP： 120/85mmHg 患 者 一般 情 况 差 ，神志 清楚 ，查体合 作，对 答 切 题 ，言 语清楚 ，体型 适 中 ，发育 正 常 ，营 养 中 等，急性 痛 苦 病容 ，抬 入病房，全 身 皮肤 及巩 膜 无黄 染 ，未见斑 疹 、色 素沉 着 ，全 身 浅 表 淋 巴 结未触 及肿大，头颅 五 官 无畸 形 ，双 眼 睑 无浮 肿，双 侧 瞳 孔 等大等圆 ，直 径 约2mm，对 光 反射 灵 敏 ，鼻 外形 正 常 ，鼻 窦 区 无压痛 ，鼻 通 气 良 好 ，鼻 中 隔 无偏 曲 ，鼻 无出血。 耳廓 正 常 ，外耳道 无分 泌 物，乳 突 无压痛 ，双 耳听力无障 碍 ，颜 面 无发绀 ，口 唇 红 润 ，黏 膜 正 常 ，腮 腺 导 管 开 口 正 常 ，舌 、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌 居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及...
