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腰椎间盘突出住院病历

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姓名: 住院号: 住院病历 入 院 记 录 姓名: 住 址:章丘市 性别: 职 业: 年龄: 岁 入院日期:2014-8-23 14:40 民族: 记录日期:2014-8-23 15:30 婚姻: 病史陈述者:本人(可靠) 入院记录 主诉:间歇性腰痛1 年,加重伴右下肢放射疼4 天。 现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1 年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12 肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。4 天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X 线检查:L4-5、L5-S1 椎间盘突出,L34 椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不 温 ,少 气 乏 力 ,上 述腰痛症状 仍 存 ,纳 可,夜 寐 安 ,二 便 自调 。 既 往 史:患者既 往 体健 ,否 认 有 肝 炎 、结 核 等 传 染 病史; 无外 伤 及 手术 史; 无输血 、中 毒 等 病史; 高 血 压 、心 脏 病、糖 尿 病等 病史不 详 ; 预 防 接 种 史不 详 ; 未发现药物 及 食 物 过敏 史。 个 人史:出生并成 长于 山 东 省 ,无异 地 长期居 住史,居 住条 件 可,无阴 冷 潮 湿 之弊 ,生活 上 无特 殊 嗜 好。 婚育 史:已 婚。育 一 男 一 女 ,配 偶 及 子 女 体健 。 家 族史:无家 族遗 传 性疾 病史。 姓 名 : 住 院 号 : 体 格 检 查 T: 36℃ P : 76 次 /分 R: 20 次 /分 BP: 140/ 90 ㎜ /Hg 发 育 正 常 , 营 养 一 般 , 表 情 痛 苦 , 神 志 清 楚 , 查 体 合 作 , 自 动 体 位 。 舌 质 淡 , 苔白 腻 , 脉 迟 缓 。 全 身 皮 肤 黏 膜 无 黄 染 , 各 浅 表 淋 巴 结 无 肿 大 。 头 颅 大 小 形 态 正 常 , 眼睑 无 浮 肿 , 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 , 对 光 反 射 灵 敏 , 耳 鼻 无 异 常 , 口 唇 无 发 绀 , 咽 部 无 充血 , 扁 桃 体 无 肿 大 。 颈 软 无 抵 抗 , 气 管 居 中 , 甲 状 腺 无 肿 大 , 未 触 及 包 块 , 颈 静 ...

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