设置社区卫生服务机构申请书被申请机关：设置单位（人）：申请核定项目类别名称选址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：（1）社区卫生服务机构设置可行性分析报告书（2）社区卫生服务机构法人代表身份证复印件（3）社区卫生服务机构人员名单（4）社区卫生服务机构人员毕业证、职称证、执业医（护）师证、全科医师培训合格证明原件（原件审核后退回）、复印件（5）房产证明（6）房屋结构平面图（7）社区卫生服务机构设备、器械登记表设置单位（人）：（章）年月日社区卫生服务机构审批表申请单位法人代表联系电话填表日期一、基本情况社区卫生服务中心（站）名称社区卫生服务中心（站）地址中心（站）负责人联系电话固定资产服务总人数（人）房屋情况建筑面积使用面积房间数（间）产权办事处服务居委会居委会区域居委会范围居委会居委会居委会备注二、医疗设备接种器材妇女保健检查器械儿童体格测量用具健康教育基本设备康复器械抢救床氧气瓶氧气袋洗胃器电动吸引器L呼吸球囊气管插管针炙器具B 超心电图机X 光机化验二大常规必备器材药品柜无菌柜咼压灭菌设备紫外线灯床单元设备出诊设备资料柜电冰箱电话BP 机电脑及打印设备诊查床其它三、科室设置预防保健科计免室妇保室儿保室健康室计划生育指导咨询室全科医疗科急诊室全科诊室治疗室处置室观察室康复室药房化验室X 光室信息资料室其它四、工作人员情况工作人员总数（名）苴中全科医生（名）护士预防保健人员医技人员药剂人员其它五、主管部门意见单位意见盖章年月日旗县区卫生局意见盖章年月日市卫生局意见盖章年月日
