三甲复审：院感监测核心条款(4项核心条款)

院感4．20．3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4.20.3.2有重点环节、重点人群与髙危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）【C】1. 有针对重点环节、重点人群与髙危险因素管理与监测计戈U,并落实。2. 有对感染较髙风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3. 重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4. 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”并1・科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”并1.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。2. 对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3. 医院信息系统定期对重点环节、重点人群与髙危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点）【C】1. 有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2. 有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3. 重 症 医 学 科 导 管 相 关 性 血 源 感 染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量,感染率,数据来源追踪）。4. 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与【查阅资料】（时限为 1 个年度）1.医院制订的针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划；2•职能部门对全院感染控制情况、感染较高风险的科室（抽 2 个）的风险评估报告与风险控制措施指南资料；3.相关感染率指标的统计表；4. 职能部门针对预防控制一些主要部位医院感染发生所制订的相关制度、措施及实施情...