工伤申请书集合 9 篇工伤申请书 篇 1 申请人:严某,性别男,1969 年 5 月 29 日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:42108cccc8。严某,男,1972 年10 月 17 日 出 生 , 汉 族 , 现 住 一 八 四 团 团 部 , 身 份 证 号 码 :4210xxx295634。 被申请人:xxxx 被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:xxxxx 请求事项:xxx 申请人:XXX 20xx 年**月**日工伤申请书 篇 2 申 请 人 :,男,汉族,初中文化,1970 年 4 月 工作单位: 住 址: 电 话: 被申请人: 地 址: 法定代表人: 电话: 业务人员: 仲裁请求: 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系; 二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用,合计140811 元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500 元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下: 1、住院期间生活补助:4480 元(35 元*2/人*64 天);2、住院期间工资:57810 元(2710/30 *64);3、住院期间家人的护理费:2880 元(45*64 天);4、一次性医疗补助:5420 元(2710 元*2月); 5、一次性伤残就业补助:32520 元(2710 元*12 月);6、一次性伤残补助金:24390 元(2710 元*9 月);7、鉴定费:300 元;8、煤矿企业伤残赔偿(131 号令):65040 元(271 元*12 月*2); 事实及理由: 20xx 年 6 月 30 日 17 时左右采煤工***在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20xx 年 7 月22 日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤(&&&&&&&&人工 认字〔20xx〕第 40731 号)。20xx 年 10 月 28 日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&(曲人鉴委字〔20xx〕第 1046号)。 综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。 此 致 劳动仲裁委员会 申诉人:*** 二 0XX 年二月二十日工伤申请书 篇 3 申请人:王**,男,1980 年 5 月 11 出生,汉族,北京市朝阳区**公司职工,住北京市**区**街道**楼**单元**号,电话:********* 被申请人:北京市******有限责任公司 地址:北京市朝阳区***街道***号 法定代表人:李** 职务:董事长 电话:******** 邮编:1000** 申请事项和...