附件 4执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（ ）执业助理医师执业证书编号：（ ）姓 名性 别民 族医学学历所学专业取得学历年 月报考类别有效身份证件号码证 件有效期工作机构名称地址邮编登记号法人姓名工作起止时 间（ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月主 要 工 作岗位(科室)岗 位 ( 科 室 )名称带教老师评价带 教 执 业医 师 执 业 证 书 号 码带教老师签字合 格不合格工 作 机 构考 核 意 见我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字：（单位公章） 年 月 日注： 1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。3.本表栏目空间不够填写，可另附页。
