工伤职工鉴定确认事项申请表申 请 人照片被鉴定人姓名性别联系电话身份证号码受伤时间工伤认定部位通讯地址用人单位单位名称联系人通讯地址联系电话工伤认定决定书编号医疗机构诊断意见医师： （医疗机构诊断专用章） 年 月 日主要受伤和治疗经过或职业病 病 史申请事由职工本人意 见 年 月 日用人单位意见（公章） 年 月 日 伤残等级编号：劳动能力鉴定机构确认结论依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准 GB/T16180-2024）， 级 条，被鉴定人伤残程度符合：（综合□神经□眼□烧伤整形□职业病□耳鼻喉□口腔□）科骨科 级 （公章） 年 月 日备注确认被鉴定人停工留薪期为 月《工务职工鉴定确认事项申请表》填表说明1、“受伤时间”栏、“工伤认定部位”栏所填写内容应与工伤认定决定书相一致；2、“医疗机构诊断意见”栏应为伤情相对稳定后是否存在残疾及具体情况；3、“主要受伤和治疗经过或职业病史”栏应写明受伤的时间、地点、原因，伤病治疗过程或职业病发生诊治过程；4、“申请事由”栏应在以下项目中选择“（1）工伤评残；（2）工伤直接导致其它疾病确认；（3）停工留薪期确认；（4）延长停工留薪期确认；（5）配置辅助器具确认；（6）追加工伤部位；（7）生活护理费；（8）复查鉴定”；5、“职工本人意见”栏，如本人不填写，代写者应注明与职工本人关系。注：1、用人单位或个人如对本鉴定结论不服，可以在收到本通知书之日起 15 日内向河北省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。2、用人单位、工伤职工、经办机构各一份、存档一份。工伤保险科地址： 伤残等级编号：
