电话回访记录表病人名称 就诊医生 年龄被访人电话性别服 用 哪 些 药 物最初血钙血磷水平现在血钙血磷水平回访方式 □首次电话回访 □第 次电话回访 回访时间201__年 __ 月__ 日做过何种治疗 药物，血透(_次/周)，腹透（_次/周）回访内容 1 疾病相关知识情况 2.饮食相关知识 3.药物相关情况 4.自我管理 客户回访内容记录（您好，打扰了，请问是 XXX 先生/女士吗我是市中医院的肾科护士，感谢您在我科就诊，可以打扰您几分钟问您几个问题吗，以便对您进行健康宣教）1、 疾病相关知识：一．请问您知道如何检测出患有肾病A．体检 B．有相应症状，如_________________ 二．请问您知道肾脏受损后如何治疗吗A．饮食治疗 B．药物治疗 C.透析治疗 三．请问您知道肾病分几期现在您处于第___期吗A．知道 B．不知道 四．请问您知道肾病 3 期代表肾功能受损多少呢 A.一半以下 B.一半 C.一半以上2、 饮食相关知识一．请问您知道肾病病人要注意饮食摄入最应该重视什么吗 A.脂肪和热量 B.蛋白质和热量 C. 糖和热量 D.低钾低磷 二．请问您知道下列哪个含蛋白质最高吗A．肉蛋奶 B．坚果蔬菜 C．谷薯类三．请问您觉得蛋白质高对肾病病人好还是蛋白质低对肾病病人好呢A.高好 B.低好 C.低量优质蛋白质好3.药物服用情况一．请问您是否坚持服用药物吗现在服用哪些药物_________,中断服用哪些药物______,原因______A．有 B．没有二．请问您服药后有什么改善和不良症状吗_____________________________3、 自我管理一．你是否有以下饮食习惯A.食用香肠、午餐肉、火腿肠等食品B.就餐时少量饮用肉汤或炖菜汤C.口渴时喝可乐、雪碧等碳酸饮料D.常常吃干果E.以上均无二.您能按医护人员提供的饮食指导来调节自己每日饮食的种类和量吗A.总是 B.很少 C.不三．您知道对于自己的病情多久随访一次呢 A.每月 B. 每三个月 C.每半年（非常感谢您的合作，假如您在使用中有什么问题，请随时和我们联系，我们将为您提供最好的服务。）意见建议遗留问题处理跟踪遗留问题：提交日期： 回 访 记 录 人 员填写日期201_年_月_领导审批日期
