山东省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称： 定陶县人民医院 申 请 技 术： 胃肠镜 申 请 日 期： 2024 、 8 、 18 山东省卫生和计划生育委员会 2024 年 7 月填 写 说 明一、申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确严谨，字迹要清楚易辨。二、本申请书一式 6 份，用 A4 纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：㈠医疗机构执业许可证正本及副本复印件（需复印全部内容）；㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》、最高学历证书、及相关培训证书）的复印件；㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告；㈣本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）；㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施；㈥开展本技术项目的风险评估与应急预案。一、医疗机构基本情况名称性质□综合性医院 □专科医院 其它： 所 有 制 性 质□全民所有制 □股份制 □民营医院等级 单位地址邮政编码联 系 电 话医疗机构负责人联 系 电 话医疗机构医务科联系人手机号办 公 电 话电子邮箱传真该 技 术 项 目负责人手机号办 公 电 话电子邮箱传真总占地面积 平方米床位数 张人员 人相 应诊 疗科 目登 记情 况相 应科 室设 置情 况二、主要技术人员情况1.技术项目人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称1211132164学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他22主要人员情况姓名 性别出 生 年月学历、学位职 务 、职称专 业从事本专业时间陈翠红女1970 年4月大学 副 主 任医师消化内科12 年王青 女1985 年7月硕士讨论生主 治 医师消化内科5 年王娟 女1985 年8月硕士讨论生主 治 医师消化内科5 年王莹 女1988 年10月大学 住 院 医师消化内科2 年曹 更 福 男1961 年11月大专 副 主 任医师消化内科15 年2.技术项目负责人简况姓名陈翠红性别女出 生 年 月1970年学 历 、 学 位大学职称副 主 任 医 师职务专业消 化 内 科专长消化内镜医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编号电子邮箱1. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作自 2024 年 7 月2....
