附件 1：食品加工小作坊审查登记申请表申请加工食品品种面包、蛋糕、西点 （加工种类） 申请人名称 XXXX 面包西点烘焙店 （店名） 加工场所地址 建国路北段 XXXXX （地址尽量详 细） 联 系 人 于 XX 联系电话 1380475XXXX 传真 电子邮件 申请日期 2024 年 3 月 XX 日首次申请□ 变更□申请人基本条件和申请加工食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称 或预核准名称XXXX 面包西点烘焙店（店名）食品加工小作坊审查 登记代码编号加工场所地址建国路北段 XXXXX（地址尽量详细）法定代表人或负责人于 XX经济性质个体工商户营业执照编号（如有时）企业代码（如已设立时）管理和操作人员操作人员数2 人自有或租赁 厂房时间（自有或租赁）占地面积165 米 2建筑面积 165 米 2申请加工食品情况食品品种明细面包系列：红豆切片、奶香包、起酥面包、原味面包、巧克力面包西式糕点系列：玛丽酥、原味曲奇、阿拉棒面包生日蛋糕系列：鲜果飘香、白雪公主、一生一世、四季如意法式面包：法棍、法式全麦、巧克力法包、原味法包（填生产的产品名称）执行食品安全标准或企业标准标准号（如有时）：年计划加工能力吨年实际产量吨主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规格型号数量使用场所生产厂家生产日期完好状态1234冷冻醒发箱电烤炉打粉机案板（需填写生产加工所需的所有大小工具）SPR-36SSEC-3YSS-051111烘焙车间烘焙车间烘焙车间烘焙车间江苏三麦食品机械有限公司江苏三麦江苏三麦自制良好良好良好良好 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序号姓名身份证号性别年龄职务职称文化程度12于 XX朱 XX（填写有健康证的食品加工人员）87XXXXXXXX87XXXXXXXX男女2929经理裱花师
