中医门诊病历书写法律规范姓名: 性别： 年龄： 科别： ＿年＿月＿日 （一般信息按门诊通用病历要求填写）主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征)及持续时间.病史:主症发生的时间、病情进展变化的情况，诊治经过.既往史:必要的、特别的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：(包括望、闻、切诊内容） 与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。 舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络). 脉象(两周岁以下小儿需察食指络脉)。实验室检查及特别检查结果.辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断.治法：根据辨证写出指导用药的理法.中医治疗:1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方"字样。药:每行写四味药,药物名称右上角写特别煎、服法,右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特别注意事项等。2、中成药3、非药物疗法 医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。 医师签名(盖章):×××初诊记录中医门诊复诊病历法律规范复诊日期：主观症状的变化情况描述：客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。检查结果:必要的检查结果，没有可不填辩证分析：对病情变化的简要病机分析:诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法. 中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。药：每行写四味药，药物名称右上角写特别煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”.药方下面写剂数、用法、用量频次、特别注意事项等。2、中成药3、非药物疗法 医嘱：医师签名（盖章）：×××复诊记录范例 姓名:刘×× 性别:女 年龄：29 岁 科别：内科 时间：1994 年 2 月 5 日(初诊) 主诉:尿频、尿急、尿痛伴腰痛 4 天。 病史：患者诉 4 天前外出旅游回来,即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸 0.2 克，每日三次,效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。 望、闻、切诊:神志清楚，精神不振,面色红。语言清楚，呼吸均匀.舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂...
