安全文明施工综合评分表工程名称施工安全监督编号建设单位（盖章）施工单位（盖章）监理单位（盖章）建筑面积工程造价结构层数项目经理姓 名专职安全生产管理人员姓 名证书号证书号施工许可证编号施工分包单位开工日期竣工日期自检自评序号自检日期形象进度得分序号自检日期形象进度得分15263748各次评分平均分自评等级工程自评意见: 年 月 日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级监督机构加、减序号加、减分事由加、减分标准加减次数小计1工程项目责任主体未按规定进行施工安全自检自评每次减 1 分）分值︵监督机构填写2被监督机构下达《责令限期整改通知书》每次减 1 分3被监督机构下达《停工整改通知书》每次减 3 分4因安全生产受到行政处罚的每次减 5 分5受到市级住房城乡建设行政主管部门通报批判的每次减 5 分6受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报批判的每次减 10 分7发生安全生产责任事故，造成人员死亡的每次减（15+死亡人数＊5）分，且不超过 40分8受到市级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的每次加 5 分9受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的每次加 10 分工程综合评分综合评分经办人: 科室负责人： 监督站站长： （监督机构盖章） 年 月 日注：同一事项不重复加(减)分，以最高分计。
