农村留守儿童基本情况登记表填报单位:（盖章) 填报日期:单位负责人（签名）： 复核人（签名）: 填表人（签名）：注：1、农村留守儿童:因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满 16 周岁农村户籍未成年人
2、不满 16 周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为 2024 年 7 月 31 日
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√
3、患病：患有重特大疾病
4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—
5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心进展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况
6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童:不在学：14 岁至 16 岁未在学的农村留守儿童
7、父母外出务施工场地点填写到 xxx 省（区、市)xxx 市
农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留 守儿 童个 人基 本情况姓名王晨毅性别男民族汉出生日期2024 12 5公民身份证号411522202412050238是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村王围孜现居住地址河南省砖桥镇陈寨村王围孜身体情况健康（√ ）疾病（ ）患病( ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ )未入园( )；小学（√）高中（）中职( ）；辍学(）；不在学（）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名王亮亮出生日期1986 10当前务施工场地
