小餐饮经营许可注销申请表名 称许可证编号申请人联系电话注销许可原因保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致
如有不实之处,本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果
负责人签字：指定代表或委托代理人签字: 年 月 日 年 月 日委托书兹委托(代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称)的《小餐饮经营许可证》申请相关手续
委托事项及权限：1
□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2
□同意 □不同意修改自备材料中的填写错误；3
□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4
□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5
其他委托事项及权限（请详细注明):委托的期限:自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：移动电话：负责人签字: 年 月 日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意 ",并在□中打√;第 5 项按授权内容自行填写
自我保证声明XXX 公司：本申请提交的所有材料均真实、合法
如有不实之处我公司愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果，截止申报日期，我公司无立而未结案件
特此声明 XXX 公司 法定代表人（负责人）签字盖章 年 月 日 NO: 食品经营许可注销申请书经营者名称(加盖公章）：：沈阳市XXX(与工商执照一致） 申 请 日 期： XXXX 年 XX 月 XX 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔
