沟槽开挖 报验申请表 工程名称：三国城路（陈龙段）污水管网手集工程 编号： 致：上海建通工程建设有限企业 （监理单位） 我单位已完毕了 w-1 井 ~w-3 井沟槽开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收
附： 1、工程检查批质量验收记录2、隐蔽工程检查验收记录3、工序质量评估表4、工程质量验收记录承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审核意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 沟槽开挖 检查批质量验收记录编号工程名称 三国城路（陈龙段）污水管网搜集工程分部工程名称污水沟槽分项工程名称沟槽开挖施工单位 安徽昱天建设工程有限企业专业工长/项目经理验收批名称、部位w-1 井~w-3 井分包单位/分包项目经理/施工班组长主控项目质量验收规范规定旳检查项目及验收原则GB50268—监理(建设)单位验收记录1
1原地基土无扰动、受水浸泡或受冻合格2
2地基承载力满足设计规定3
3进行地基处理时，压实度、厚度满足设计规定一般项目1槽底高程±20mm合格2槽底中线每侧宽度≥300（mm）3 沟 槽 边 坡 不陡于 1：0
33施工单位检查评估成果主控与一般项目所有合格，符合质量验收规范规定
项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论同意此路段工序隐蔽监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 工 序 质 量 评 定 表 单位工程名称：三国城路（陈龙段）污水管网搜集工程 部位名称： w-1 井~w-3 井 工序名称：沟槽开挖 管径: 1000mm重要工程数量52m序号外观检查项目质量状况评估意见1无扰动槽底土壤，无回填土现象符合规定2槽底无受水浸泡或受冻现象3序号量测项目规 定 值或 容 许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151槽底高程+20，-2002槽底中线每侧宽度3沟槽边坡
