工伤事故死亡赔偿协议书（示范文本) 甲方：××××有限公司(用工企业名称) 法定代表人: 委托代理人: 乙方:×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系). 现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码： 甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点）受伤，经抢救无效死亡.×××于×××× 年××月××日生,供养亲属情况： 父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 母亲:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元； 二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元; 三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元; 四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方×××元. 上述一、二、三、四项合计人民币×××元; 四、付款方式和付款时间； 五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责,与甲方无关. 六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔. 甲方:(盖印） 委托代理人: 乙方:××××年××月××日
