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工伤事故死亡赔偿协议书

工伤事故死亡赔偿协议书_第1页
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工伤事故死亡赔偿协议书(示范文本) 甲方:××××有限公司(用工企业名称) 法定代表人: 委托代理人: 乙方:×××,系受害人×××之××(写明与受害人的关系). 现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码: 甲方单位职工×××,因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡.×××于×××× 年××月××日生,供养亲属情况: 父亲:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 母亲:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 妻子:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 为妥善处理×××死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议: 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元; 二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元; 三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元; 四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方×××元. 上述一、二、三、四项合计人民币×××元; 四、付款方式和付款时间; 五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关. 六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔. 甲方:(盖印) 委托代理人: 乙方:××××年××月××日

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