慢性病防治干预管理工作计划随着经济的进展，生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治干预显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主"的道路。根据山阳区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作,制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病、精神病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病、精神病的法律规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生.4、以社区卫生服务中心(站）为基础，从群体防治着眼,个体防治入手，依靠区疾病控制中心技术支持,社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制，成立慢性病管理组织.5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、利用居民健康档案系统对高血压、糖尿病、精神病等慢性病进行动态管理。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，至 2024 年底全民建档达到85％以上.2、建立高血压、糖尿病等慢五病及精神病患者的健康档案，完善应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标1、35 岁以上首诊测血压率达到 90%及以上;2、每 2 年 1 次为机关、企事业单位职工提供体检单位覆盖率达到 50 及％。3、建立健康指标自助检测点,实施社区主动筛查高危人群,干预人群重点癌症早诊率达到 50%及以上。4、高危人群标准知晓率逐年递增 30％，体重知晓率达到 70％及以上，腰围知晓率达到 70 及％以上，血压知晓率达到 30％以上。5、高血压患者登记率达到当地调查...
