急性肺栓塞的心电图表现与诊断

急性肺栓塞的心电图表现与诊断解放军总医院（301 医院) 作者:郜玲卢喜烈急性肺栓塞具有误诊率高、漏诊率高和病死率高 3 大临床特点.心电图对急性肺栓塞的诊断具有重要意义.本文就急性肺栓塞的心电图诊断、鉴别诊断及病理机制做一概述. 1 急性肺栓塞的心电图表现（1）SIQIIITIII 型 突然发生的 SIQIIITIII 型被认为是肺栓塞常见而重要的心电图改变。但由于缺乏发病前心电图的对比，常常给诊断带来困难。典型急性肺栓塞心电图表现 SIQIITIII 在临床上占 37．11％，常出现 SI、QIII、TIII、SITIII、QIIITIII 及 SIQIIITIII 中的一种或几种表现。 SIQIIITIII 型改变可扩展到 aVF 导联,或合并下壁 ST 段轻度抬高。一般认为，I 导联 S波振幅达 0．15mV 以上即有诊断意义,I 导联和 aVL 导联 R/S〉1 或 RaVR 变宽，结合患者病情，动态观察也有助于诊断。Ⅲ导联多呈 QR 型或 qR 型，Ⅱ导联、aVF 导联一般不出现 Q 波。T 波倒置除Ⅲ导联外.也可见于 aVF 导联(图 1）。 图 1 患者女性，55 岁，诊断急性肺栓塞,心电图显示为窦性心律,SIQIIITIII，Vl 呈rsR'型，Ⅲ、V1～V4 导联 T 波倒置 SIQIIITIII 型主要是由于急性右心室扩张改变引起,但有讨论表明，肺动脉高压与SIQIIITIII 型、右心室劳损与右心室扩张之间并不同步，可能是血流动力学异常、解剖学改变、神经体液因子综合因素影响的结果。但也有讨论表明，一过性出现 SIQIII 图形,也可能继发于左后分支缺血导致的左后分支阻滞.SIQIIITIII 型改变特异性并不强，除肺栓塞外，亦可见于左后分支阻滞、正常变异等。 SIQIIITIII 图形应与急性下壁心肌梗死相鉴别：急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ导联及aVF 导联出现 ST 段抬高或明显压低.如发生 Q 波,常是 3 个导联发现病理性 Q 波,很少单一出现在Ⅲ导联上;而急性肺栓塞时,Q 波常常局限在Ⅲ导联上，最多波及到 aVF 导联，很少波及到Ⅱ导联,且 Q 波常常达不到病理性 Q 渡的标准.心电图正常变异可出现 SIQIIITIII，但无任何临床症状，心率不快，长时间固定不变。（2）T 波倒置 急性肺栓塞患者胸前导联 T 波倒置的发生率为 40％，最常出现于 V1～V3 导联。有时可累及至 V4～V5 导联。胸前导联 T 波倒置多呈对称性,深度不等. Ferrari 等讨论发现,胸前导联 T 波倒置变化特征与肺栓塞的相关指数（Miller 指数、肺动脉压）明显相关,大面积肺栓塞时，胸前导联 T 波倒置最出现...