附件 3信阳市第三人民医院急性缺血性脑卒中救治绿色通道时间节点控制表一、以下由急诊科或首诊医师填写（所有时间节点要求准确到分钟）病人姓名： 性别： 男□ 女□ 年龄： 岁 联系电话：发病时间: 年 月 日 时 分 病史叙述者:本人□ 家属（姓名及关系）1、来院方式：（1）本院 120□ （2）当地 120□ （3)自行来院□ （4）院内病人□2、首诊医生接诊时间： 年 月 日 时 分 地点：急诊科□ CT 室□ NSICU□ 门诊□3、发病时症状（可多选）（1）症状实然发生□（2）一侧肢体（伴或不伴面部)无力、笨拙、沉重或麻木□（3）一侧面部麻木或口角歪斜□（4）说话不清或理解语言困难□（5）双眼向一侧注视□（6）一侧或双眼视力更新丧失或模糊□（7）视物旋转或平衡障碍□（8）既往少见的严重头痛、呕吐□（9）上述症状伴意识障碍或抽搐□4、急诊或首诊医生检查内容：（1）意识：清醒□ 模糊□ 嗜睡□ 昏睡□ 浅昏迷□ 中昏迷□ 深昏迷□（2）BP mmHg P 次/分 R 次/分5、联系卒中中心（6210197）时间： 对方联系人:(首诊医生开具头颅 CT 检查申请单并注明绿色通道，安排病人或家属缴费后检查：) 急诊或首诊医师签名：二、以下由卒中中心接诊人员填写：(所有时间节点要求准确到分钟)1、接诊病人时间: 时 分 接诊地点：CT 室□ MR 室 NSICU□ 其他□2、简单病史:3、既往史：（1）高血压病 年 （2）冠心病史（房颤) 年 （3）糖尿病史 年(2)脑梗死病史 年 (5)脑出血病史 年 (6）大手术史 年（7）头颅外伤史 月（年) （8）肿瘤病史 年 (9）其他病史 年4、过敏史：5、平常服用药物：（1）阿可匹林 /天 （2)氯吡格雷 /天 (3）华法林 /天 （4）其他药物：6、NIHSS 评分：7、血液化验抽血送检时间: 化验项目:血常规□ 凝血功能□ 血糖□8、初步诊断： 卒中中心接诊医师签名：三、以下由影像科医生填写：（所有时间节点要求准确到分钟）病人达到科室时间：检查结果（简单报告）:检查结果报告时间:CT 或 MR 医师签名:（若病人为出血性卒中或不符合静脉溶栓,取栓适应症者，不再继续填写以下内容)注明：病人出向（1）回急诊□ （2）分流到病区□ （3）留 NSICU 观察□经初步筛选符合静脉溶栓、动脉取栓患者，请继续填写以下内容：四、以下由溶栓小组人员填写：（所有时间节点要求准确到分钟）1、病人抵达 NSICU 时间:2、第一时间多参数监护指标：心率 次/分 血压 mmHg 血...
