邛崃同济医院急诊病历书写制度一、急诊病历书写要求1、急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚,不得涂改;急诊病历内容包括急诊病历首页（急诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等)
2、急诊病历首页按要求各项目填写清楚、完整、不得空白,年龄不能写“成"
急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目
1、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果
诊断及治疗意见和医师签名等
复诊病历记录书写内容，应当包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟
2、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成
3、抢救危重患者，应当书写抢救记录
对收入急诊观察室的，应当书写留观期间的观察记录二、休格检查部位既要全面认真，又要重点突出，并及时记录
大致包括：1、要有全身一般状况及生命体征的记录
2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录
3、疑脑部病变时,应有神志、呼吸、瞳孔、颈项，反射等记录
4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替
5、中毒病人要写明服毒时间，毒物名称及剂量，来院时间以及神志、瞳孔、心、肺体征等
6、急腹症病人要记录腹痛时间，部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况
7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊
三、急诊病历一律按 24 小时制记录,每次医嘱,治疗以及病程记录均要注明时间
四、留院观察病人如病情稳定,交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录
五、留院观察病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情,包括血压、脉博、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项
