手术安全核查表科 别 ： 患 者 姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ：病 案 号 ： 麻 醉 方 式 ： 手 术 方 式 ：术 者 ： 手 术 日 期 ：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□手术方式确认：是□ 否□手术部位与标识正确:是□ 否□手术知情同意:是□否□麻醉知情同意： 是□ 否□麻醉方式确认：是□ 否□麻醉设备安全检查完成： 是□ 否□皮肤是否完整:是□ 否□术野皮肤准备正确： 是□ 否□静脉通道建立完成： 是□ 否□患者是否有过敏史： 是□ 否□抗菌药物皮试结果: 有□ 无□术前备血：有□ 无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他:患者姓名、性别、年龄正确 ： 是 □ 否□手术方式确认:是□ 否□手术部位与标识确认： 是□ 否□手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述:估计手术时间 □估计失血量 □手术关注点 □其它 □麻醉医师陈述:麻醉关注点 □其它 □手术护士陈述：物品灭菌合格 □仪器设备 □术前术中特别用药情况 □其它 □是否需要相关影像资料: 是□否□其他:患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□实际手术方式确认： 是□ 否□手术用药、输血的核查是□ 否□手术用物清点正确： 是□ 否□手术标本确认： 是□ 否□皮肤是否完整： 是□ 否□各种管路:中心静脉通路 □动脉通路 □气管插管 □伤口引流 □胃管 □尿管 □其他 □患者去向：恢复室 □病房 □ICU 病房 □急诊 □离院 □其他：手术医师签名： 麻醉医师签名：手术室护士签名：
