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新增医疗服务价格项目申请表

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新增医疗服务价格项目申请表申报单位: 申报日期: 年 月 日填表人: 联系电话:项目名称项目类别综合医疗服务类:一般医疗服务 □ 一般检查治疗 □ 社区卫生服务及预防保健 项目 □ 其他医疗服务项目 □医技诊疗类:医学影像 □ 超声检查 □ 核医学 □ 放射治疗□ 检验□ 血型与配血□ 病理检查 □临床诊疗类:临床各系统诊疗□ 经血管介入治□ 手术治疗□ 物理治疗与康复□中医及民族医诊疗类□项目编码( 四 位 类别码)项目内涵除外内容计 价 单位计价说明 申报理由:其 他 需 要 说明 的 有 关 情况外省市价格建议价格填表说明:、项目类别是指根据《吉林省医疗服务价格(试行)》(年版)中四大类别的划分该项目所应归属的类别;、项目编码指根据《年版》该项目所应归属的分类编码;、说明栏目填写该项目在定价时需要特别说明的相关事宜;、申请立项理由应反映项目在国内外具有的技术先进程度、项目临床疗效及实施安全性论证鉴定,与现有同类项目的明显差异;、申报理由栏如填写不下时,可另附纸说明。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。

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