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法定代表人、个人股东户口所在地派出所出具的基本情况证明姓名XXX性别XXX出生年月XXX联系电话XXX籍贯XXX原工作单位及职务XXX省份证号码XXX现居住地址XXX户口所在地XXX公安部门出具证明1、现住我辖区 XXXX2、该人无违法、违规不良记录派出所所长(章)： 派出所（章） 年 月 日 年 月 日请将有效身份证复印到此表上注:1、证明户口在本辖区及居住地
2、证明是否遵纪守法公民,有否违法、违规等不良信
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