附件 9手术安全核查表科 别：__________患者姓名:__________性别：_________年龄：_____________病案号:__________麻醉方式：_____________ 手术方式：________________术 者:______________ 手术日期：____________________麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □手术方式确认: 是 □ 否 □手术部位与标识正确:是 □ 否 □ 手术知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉方式确认： 是 □ 否 □麻醉设备安全检查完成: 是 □ 否 □皮肤是否完整： 是 □ 否 □术野皮肤准备正确： 是 □ 否 □静脉通道建立完成： 是 □ 否 □患者是否有过敏史： 是 □ 否 □抗菌药物皮试结果： 有 □ 无 □术前备血： 有 □ 无 □假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：__________________患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □手术方式确认：是 □ 否 □手术部位与标识确认： 是 □ 否 □ 手术、麻醉风险预警: 手术医师陈述:估计手术时间 □估计失血量 □手术关注点 □其它 □麻醉医师陈述：麻醉关注点 □其它 □手术护士陈述:物品灭菌合格 □仪器设备 □ 术前术中特别用药情况 □其它 □是否需要相关影像资料: 是□ 否□其他： _____________患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □实际手术方式确认： 是 □ 否 □手术用药、输血的核查是 □ 否 □手术用物清点正确： 是 □ 否 □手术标本确认： 是 □ 否 □皮肤是否完整： 是 □ 否 □各种管路：周围静脉通路 □中心静脉通路 □动脉通路 □气管插管 □伤口引流 □胃管 □ 尿管 □ 其他 :________________□患者去向：恢复室 □ 病房 □ICU 病房 □急诊 □ 离院 □其他：_________________手术医师签名：_________________麻醉医师签名：_________________手术室护士签名：________________________
