最 新 药品不良反应报告表首次报告□跟踪报告□ 编码：报告类型：新的□ 严重□ 一般□报告单位类别:医疗机构□经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□患者姓名:性别:男□女□出生日期： 年 月 日或年龄： 民族：体重（kg）:联系方式:原患疾病：病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有□无□ 不详□家族药品不良反应/事件：有□无□ 不详□相关重要信息: 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□药品批准文号通用名称（含剂型)生产厂家生产批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品月 日月 日月 日月 日月 日月 日并用药品月 日月 日月 日 月 日月 日 月 日不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间:年 月 日不良反应/事件过程描述（包括症状、生命体征、临床检验等）及处理情况(可附页）:患者因病来我院（门诊、住院）治疗，年月日时遵医嘱给予（ g □、mg□、ug□、ml□或 IU□）加溶媒 ml（静滴□、肌注□、口服□或外用□），日次,约（天、小时、分钟)输入 ml 后，出现等症状，查体,诊断为药物不良反应,遵医嘱给予等治疗，约（天、小时、分钟)后，症状（逐渐有所好转□、无明显好转□或进一步加重□)。此后（未再继续使用该药□、继续使用该药□）。 不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现:死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消逝或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□对原患疾病的影响: 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□关联性评价报告人评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：报告单位评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名:报告人信息联系电话:职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□电子邮箱：科室：签名：报告单位信息单位名称： 联系人:电话：报告日期： 年 月 日 生产企业请填写信息来源医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后讨论□ 其他□备 注
