附表 1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）: 地址：联系人: 联系方式：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位（牙椅)服务对象诊疗科目投资总额其 他提交文件目录：设置单位（人）： (章）年 月 日填写说明:1。被申请机关：填写设置审批机关;2.设置单位(人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3。地址:填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址;4。类别:根据《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称:填写申请的医疗机构名称；6。选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7。所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作)e、其他;8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9。床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象：(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11。诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目;12。提交文件目录：根据省级卫生行政部门规定填写.附表 5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组建负责人 （章）登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制附表 5—2 医疗机构简况医疗机构名称开业时间 年 月登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体（3)私人（4）其他 （ ）隶属：（1）中央属(2）省、自治区、直辖市属(3）直辖市区、省辖市、地区 （盟）属关系 （4）省辖市区、地辖市属(5）县（旗）属（6）街道办事处属(7）乡（镇)属（8)村属（9）其他主管单位名称服务对象 （1)社会（2）内部医疗机构地址电话传真邮政地址□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名 性别□男□女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2其中业务用房面积 m2资金总计万元固定资金万元流动资产 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数牙科诊椅数备注附表 5—8 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表 5—9 核准登记事项执业许可证登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码)医疗机构类别：名称：地址：邮编:□□□□□□法定代表人（主要负责人)所...
