附件 3： 残疾人精准康复服务入户信息登记表姓 名性 别男□ 女□联系方式监护人与残疾人关系父母□ 配偶□ 兄弟姐妹□ 祖父母□ 其他□残疾证号（非持证残疾儿童填入身份证号)残疾类别视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ 未评定□（多重残疾可多选）残疾等级一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□康 复 需 求服务 走 向（根据需求选择一种方式填写）有□ 无□（如勾选“无”,则无需继续填写)转介评估机构转介服务机构上门评估视力：1。盲人:白内障复明手术□ 辅助器具适配及服务□定向行走及适应训练□ 支持性服务□2.低视力：辅助器具适配及服务□ 视功能训练□听力：1.0-6 岁儿童：人工耳蜗植入手术□ 辅助器具适配及服务□听觉言语功能训练□ 支持性服务□；2.7—17 岁儿童:辅助器具适配及适应训练□ 支持性服务□3.成人:辅助器具适配及适应训练□肢体：1。0-6 岁儿童：矫治手术□ 运动及适应训练□辅助器具适配及服务□ 支持性服务□2。7—17 儿童及成人：康复治疗及训练□ 辅助器具适配及服务□ 支持性服务□ 智力：1。0-6 岁儿童：认知及适应训练□ 支持性服务□2.7-17 儿童及成人：认知及适应训练□ 支持性服务□精神:1。0—6 岁孤独症儿童：沟通及适应训练□ 支持性服务□2。7—17 孤独症：沟通及适应训练□ 支持性服务□3.成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□ 精神障碍作业疗法训练□ 支持性服务□ 是否需要康复服务机构提供上门服务是□ 否□残疾人或监护人签字：精准康复服务小组人员签字：填表时间： 年 月 日 注：1。此表由精准康复服务小组填写并留存，一式两份。登记时需同时填写《残疾人精准康复服务手册》有关内容。2。多重残疾人根据不同残疾类别的服务需求情况，可选择多个“服务走向”。
