残疾人证申请表

（示范文本 ）中华人民共和国残疾人证申请表申请人基本情况姓 名李四性别男民族壮族婚否已贴 照 片 处（ 2 寸 近 期 彩照）2 张出生年月1958。9。21籍贯广西天等县 文化程度初中身份证号45213119580921*＊＊＊现 住 址天等县 ＊ ＊乡镇 ＊ ＊ 村 ＊ * 屯邮 编联系电话1387866* * ＊ *户口类别∨1、农业 2、非农业监护人姓 名黄小红与其关系配偶联系电话352 ＊ ＊ ＊ ＊ 工作信息︵申请人︶工作单位职业工种单位性质是否福利企业1。 是 2。 否证件申请类型∨1。 新申请 2。. 换领申请 3。 补办申请中华人民共和国残疾评定表申请人姓名李 四申请人身份证4552 1 3 1 1 9 5 8 0 9 2 1 ＊*＊＊残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1。一级2.二级3。三级4。四级1.遗传、先天异常或发育障碍 5。角膜病 9。弱视 13。原因不明2。白内障 6。视神经病变 10.外伤3。青光眼 7.视网膜、色素膜病变 11.中毒 4。沙眼 8.屈光不正 12。其他一级（盲）无光感～﹤0。2；或视野半径﹤5 度二级(盲)0。02~﹤0.05;或视野半径﹤10 度三级(低视力）0.05~﹤0.1四级（低视力)0。1～﹤0.3矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼2。听力1。遗传 5。全身性疾病 9.新生儿窒息 13.噪声和爆残疾震2.母孕期病毒感染 6.中耳炎 10。高胆红素血症3。传染性疾病 7.老年性耳聋 11。药物中毒4。自身免疫缺陷性疾病 8。早产和低体重 12。创伤或意外损害测试耳0。51。02.0 4。0kHz平均听力损失：1 。 ＞ 90dBHL 2. ＞ 80dBHL 3. ＞60dBHL4.＞40dBHL 5.待诊伴随言语能力情况：1。无听觉言语功能 2。基本无听觉言语功能3.听觉言语沟通障碍 4。有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音:dB（A)3。言语残疾1。一级2.二级3。三级4.四级1。唐氏综合症 7。脑梗死 13.帕金森氏病 19.癫痫2.脑性瘫痪 8。脑出血 14.多发性硬化 20。CO中毒3.新生儿病理性黄疸 9。脑炎 15。脊髓侧索硬化 21.其他4。早产、低体重和过期产 10.脑囊虫病 16.脑外伤 22。原因不明5。腭裂 11.喉、舌疾病术后 17。产伤6。智力低下 12。听力障碍 18。孤独症障碍类别： 1。失语 2。运动性构音障碍 3。器官结构异常所致的构音障碍 4。发声障碍5。儿童言语发育迟滞 6.呼力障碍所致的语言障碍 7.口吃语音清楚度： 1。≤10％ 2.≤25％ 3。≤45% 4。≤65%言语能力:1.不会说话或虽能说， 说不出 2....