水利水电工程重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程)质量验收签证表单位工程名称防洪工程单元工程量分部工程名称堤岸防护施工单位XX 水利水电建设工程有限公司单元工程名称、部位XX 水右 0+010~0+040 挡墙基础自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：基础开挖尺寸满足设计要求,其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。2、自评质量等级: 合格 检验人员 （签名）监理机构抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1、 核定意见：2、质量等级： 年 月 日保留意见 签 名备查资料清单1） 地质编录 □ 2） 测量成果 □ 3） 检测试验报告(岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） □4） 影像资料 □ 5） 其它（ ) □ 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人业主代表监理机构监理工程师设计单位负责人施工单位项目经理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。水利水电工程（基础）隐蔽工程质量验收记录表单位工程名称防洪工程单元工程量分部工程名称堤岸防护施工单位XX 水利水电建设工程有限公司单元工程名称XX 水右 0+010~0+040 挡墙基础检测日期 年 月 日隐蔽工程内容：XX 水右 0+010～0+040 挡墙基础 隐蔽工程示意图：验收结论：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层,基底标高为▽161。70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求,可进行下一道工序.施工单位自查结论项目专业质量检查员签字： 自查结论：年 月 日监理（建设)单位复查结论专业监理工程师:(建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
