水痘流行病学个案调查表

水痘病例流行病学个案调查表_______市_________区（县）___________乡（镇、街道）___________ 村（居委会)区(县）国标编码：_______________________□□□□□□乡（镇、街道)编码：_______________________□□年度：_______________________□□□□病例编号：_______________________□□□□一、病例调查情况1。 报告日期:______年______月______日□□/□□/□□报告单位:________________2。 调查日期：______年______月______日□□/□□/□□ 调查单位:_______________3． 调查人员：_______________4。 病例姓名：_______________5. 出生日期:______年______月______日□□/□□/□□或年龄（只在无法获得出生日期时填写）：____岁（月龄换算成岁，留两位小数)□□。□□6。 性别：① 男 ②女 □7。 职业:① 幼托儿童 ②散居儿童 ③小学生 ④中学生 ⑤ 大学生 ⑥老师⑦医生⑧其它□如为幼托儿童或中小学生,则班级为：_______________停课日期：______年______月______日□□/□□/□□8。 居住地址：____________________________9。 是否失访：① 是②否□10。 外来人口:① 是②否 ⑨不详□假如是，来自省:_______________□□ 来京日期:______年______月______日 或来京距离发病时间① 三周及以内 ②三周以上□11. 家长姓名:父亲：_________ 母亲：___________12。 联系电话：_______________二、临床表现1。 是否发热：① 是②否2。 发热日期：______年______月______日□□/□□/□□3。 出疹日期______年______月______日□□/□□/□□ 出疹程度：① 轻度（＜50 个散在皮疹)② 中度(50—500 个皮疹）③ 重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）□4。 肺炎：① 是②否 ⑨不详□5. 脑炎:① 是②否 ⑨不详□6。 小脑共济失调：① 是②否 ⑨不详□7。 皮肤感染：① 是②否 ⑨不详□8. 其它继发感染：① 是②否 ⑨不详□9. 血小板减少症:① 是②否 ⑨不详□10。 其它并发症：① 是②否 ⑨不详□11。 住院：① 是②否 ⑨不详□12。 死亡：① 是②否 ⑨不详□ 死亡日期:______年______月______日□□/□□/□□13.住院/死亡病例摘抄______________________________三、流行病学史发病前 3 周内接触史：① 水痘确诊病例;② 水痘疑似病例；③带状疱疹病人 ⑨不详□如有接触史，接触地点① 医院 ②学校 ③家中 ④社区⑤其他□四、免疫史 接种过水痘疫苗 ...