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水痘流行病学调查表

水痘流行病学调查表_第1页
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水痘流行病学调查表患者姓名:性别:男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校户主姓名:详细住址:电话:发病日期:年月日,初诊:月日 初诊医师:初诊单位: 报告日期:月日临床症状: 发热℃ 倦怠不安 食欲不振 结膜充血咳嗽 抽风 其他:出痘:月日,在发热后第天,持续天 出痘部位:头颈部、胸部、背部、腹部、上肢、下肢、其它:密度:多、少 其它:临床检验结果 :月日抗体测定:第一次月日 第二次:月日 并发症: 肺炎气管炎脑炎化脓性皮炎;既往发病史: 麻疹年月 风疹年月 猩红热年月幼儿急疹年月 流行病学情况:病前天曾接触过水痘病人或疑似病人,接触地点:同屋 同班 同楼 邻居 医院、门诊外出走亲地点(详细地址):水痘疫苗接种情况:次数接种日期注射剂量反应情况接种单位未种原因 1 2 被动免疫情况:年月日,接种丙种球单白毫升治疗经过:经治单位 门诊、住院计 天用药: 最终诊断:预后:治愈 月 日, 死亡 月 日 时调查单位:调查时间: 年 月 日 调查人:

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