水痘流行病学调查表患者姓名：性别:男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校户主姓名：详细住址:电话:发病日期：年月日，初诊：月日 初诊医师：初诊单位： 报告日期：月日临床症状： 发热℃ 倦怠不安 食欲不振 结膜充血咳嗽 抽风 其他:出痘：月日，在发热后第天，持续天 出痘部位:头颈部、胸部、背部、腹部、上肢、下肢、其它:密度：多、少 其它：临床检验结果 ：月日抗体测定：第一次月日 第二次:月日 并发症： 肺炎气管炎脑炎化脓性皮炎;既往发病史: 麻疹年月 风疹年月 猩红热年月幼儿急疹年月 流行病学情况:病前天曾接触过水痘病人或疑似病人,接触地点：同屋 同班 同楼 邻居 医院、门诊外出走亲地点（详细地址):水痘疫苗接种情况:次数接种日期注射剂量反应情况接种单位未种原因 1 2 被动免疫情况：年月日，接种丙种球单白毫升治疗经过：经治单位 门诊、住院计 天用药： 最终诊断:预后：治愈 月 日， 死亡 月 日 时调查单位：调查时间： 年 月 日 调查人:
