江苏省中小学生健康检查用表学校名称： 班级： 姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 体检日期: 年 月 日问 诊：既往病史(在病名处打√）病名肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病哮喘其他：病名 患病时间（年月）问 诊:肺结核密切接触史问 诊：近期不适症状在出现症状后打(√）疲乏无力低热盗汗胸痛咳嗽咳痰食欲减退消瘦其他:医师签名：项目检查结果项目检查结果项目检查结果内科心口腔科牙齿形体指标身高（cm）肝牙周体重（kg）脾医师签名：医师签名：肺外科头部生理功能指标血压（mmHg）颈部医师 签名：胸部心率（次/分)眼科视 力右脊柱左四肢医师签名：沙眼皮肤实 验 室 检 查肝功能ALT结膜炎淋巴结TBIL其他其他血红蛋白（g/L）医师 签名:医师 签名：检验师签名：胸部X 线检查结论结核菌素试验结果：肺 活 量结果 ML医师签名:医师签名体检结论正常需复检项目病名主检医师签名：综合评价和健康指导建议：江苏省教育厅、江苏省卫生和计划委员会监制
