特种作业人员健康体检表

特种作业人员体检表体检医院：桑植县民族中医院 医院等级：二级甲等姓名性别身份证号一寸照片单位工种内科血压 /mmhg心医生签章肺腹部外科头颈四肢关节医生签章眼科视力左裸色觉医生签章矫右裸矫五官科听力左：耳疾医生签章右：心电图医生签章胸 片血常规医生签章体检结论 体检医院盖章： 体检日期： 年 月 日本人声明:本人没有不允许申请特种作业人员操作证书的相关疾病:如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病.本人签名: 年 月 日注:要求无听觉障碍、无色盲；双眼裸视力在 4.8 以上,且矫正视力在 5.0 以上.