特种设备安装改造维修告知书施工单位: (加盖公章) 告知书编号: 设备名称型号(参数)设备代码产品编号设备制造单位全 称制造许可证编 号设备地点安装改造维修日期年 月 日至 年 月 日施工单位全称地址邮 编施工类别安装□改造□维修□许可证编 号许可证有效期联系人电 话传 真使用单位全称地址组织机构代码邮 编联系人电 话传 真注:1、告知书按每台设备填写,一式二份,如设备数量超过 3 台或多条压力管道时,可填写一页告知书并附《特种设备安装改造维修告知汇总表》一式二份(告知书上的设备信息栏填写“见汇总表”,告知书填写的内容不可以涂改,但可以正反面打印。2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件(加盖单位公章)。3、告知后施工前,施工单位应及时向检验机构申请监督检验,电话:0762-3313221。填写说明(此页不用打印)告知书编号:由施工单位自行编制,在同一施工单位不能有重复;设备名称:按产品合格证填写,压力管道按介质填写,如:蒸汽管道;型号(参数):按产品合格证填写,压力管道按“Φ108*4.0*29M"填写;设备代码:按产品合格证填写,产品合格证上没有的根据《特种设备目录》填写;产品编号:即制造编号或出厂编号,按产品合格证填写;设备地点:是指设备在使用单位内的具体地点,如:XX 车间 XX生产线,若设备所在地非使用单位注册地址则应加填设备的详细地址,如:河源市高新区科技五路 1 号;安装改造维修日期:根据 XXXX 年 XX 月 XX 日至 XXXX 年 XX 月 XX日填写;联系人:施工单位联系人填写施工现场的负责人;电话:需同时填写固定电话和手机号码,外市固定电话需加区号;使用单位全称:按营业执照、组织机构代码证填写,个人的则填写全名;组织机构代码:按组织机构代码证填写,有营业执照但无组织机构代码证的填营业执照编号,个人的则填身份证编号;地址:按营业执照、组织机构代码证填写,使用单位为个人的则填设备的具体地址。