病历书写制度上海瑞金医院手写病史记录应用蓝黑色钢笔、水笔书写，力求通顺、完整简练、法律规范、字迹清楚干净，不得修改、剪贴，医师应签全名。病史内容一律用中文书写,无正式译名的病名以及药品等可以例外。病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上,不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一、 门诊病史书写制度1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录:1） 初诊病史A。 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清楚易辩，药名拼写无误.B. 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。C. 体检:要重点突出而无重要疏漏;除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。D。 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特别检查结果，以资比较或引用.E. 诊断:应主次排列,力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断.F。 处理意见：包括下列内容之一或数项.a. 提出进一步检查的项目（及其理由）。b。 治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）c。 随机（立即)会诊或约定会诊申请或建议。d。 其他医疗性叮嘱。e. 病休医嘱。G. 医师签名：签全名或盖章.2） 复诊病史A. 复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。B. 同一疾病相隔 3 个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断).C。 一般复诊病史须写明：a。 经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。b. 初诊时各种实验室或特别检查结果的反馈（转录）.c。 记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应）。d. 根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。e。 补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。f。 医师签名.D. 对诊断已十分明确，治疗已相对固定,病情已基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过 3 次（含 3 次）基本内容应包括：a. 此前已明确的主要诊断。b. 本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）简述及重要实验室检查结果记录。c。 处方记录及医师签名。...
