病 历 管 理 制 度 与 病 历 书 写 法 律 规 范考 试 题科别： 姓名： 考试时间： 得分： 1 、病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和法律规范的原则。2 、病历书写过程中出现错字时，不得采纳刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。3 、主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。4 、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其进展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等.5 、凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在现病史中进行描述. 患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段记录。6 、首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8 小时内完成，实习、试用期医务人员和进修医师均不能书写。7 、首次病程—病例特点: 经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征, 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。8、出院主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。9、入院病情：1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明.4.无:在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。10、切口愈合等级：0 类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 11、出院记录应当在患者出院后24小时内完成. 入院情况：应包括主诉，紧接是查体，有价值的辅助检查资料, 有意义的既往史。入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“?” 号。出院情况: 包括出院时的一般情况、查体情况...
