巫溪县人民医院病历质量奖惩规定为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据卫生部《病历书写基本法律规范》(卫医政发〔2024〕11 号）等有关规定、法律规范的要求，结合我院实际，特制定本奖惩规定
一、 优秀病历评定标准 以卫生部《病历书写基本法律规范》（2024 版）为病历书写的基本要求，以卫生部《住院病历质量考评标准》为评分标准
书写干净、诊断治疗法律规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量、评为甲级病历且评分在 95 分以上的病历，可由科室质控员直接推举，或经院病历质量检查组人员评审后推举,参加由院组织的每半年的优秀病历评选
二、 缺陷病历判定标准(一) 乙级病历判定标准1
根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》中的单项否决项目，病历中存在下列其中 1 条者即为乙级病历：1) 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；2) 缺由主治及以上医师签名确认手术方案；3) 死亡病历缺死亡前的抢救记录；4) 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;5) 新开展及大型手术无科主任或授权医师签名;6) 缺主治及以上医师签名确认诊疗方案；7) 缺手术记录；8) 首页医疗信息未填写；9) 传染病漏报；10)缺出院（或死亡）记录；11)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告;12)缺有创检查(治疗)同意书或缺患者（近亲属）签名；13)缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名；14)缺整页病历记录造成病历不完整;15)有明显涂改者；16)在病历中摹仿他人或代替他人签名；17)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误2
单份病历评分＜90 分、≥75 分判定为乙级病历(二) 丙级病历判定标准1
根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》中的规定，病历中存在 3 条或者 3 条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为
