病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！病历质量环节质控方法及质控点一、 病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性,把病历质控环节分解为 3 级。 一级环节:病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单,重点检查有无严重缺项. 二级环节：1、病案首页： 主要分为病人一般情况,门（急）诊诊断,入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断,损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等.2、住院志: 书写形式（入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入院记录、24 小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史（月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等.3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特别检查(治疗）同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化,如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患,如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表,每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、 质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特别治疗病人。2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等.3、重点环节： (1）时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采纳能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2）查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落实情况，三日内确诊率等. (3)手术质控点:术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4）麻醉质控...
