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病历质量环节质控方法及质控点

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病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助!病历质量环节质控方法及质控点一、 病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性,把病历质控环节分解为 3 级。 一级环节:病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单,重点检查有无严重缺项. 二级环节:1、病案首页: 主要分为病人一般情况,门(急)诊诊断,入院时情况,入院诊断,入院确诊日期,出院诊断,医院感染名称,病理诊断,损伤、中毒原因,诊疗效果转归、诊断符合情况,抢救及抢救成功标准,住院诊断治疗、手术各诊断符合性等.2、住院志: 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入院记录、24 小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等.3、病程记录: 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等,其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特别检查(治疗)同意书等。 三级环节: 将二级分解内容再次细化,如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性,词语使用是否恰当,现病史中与本次疾病有关的主要诱因,起病情况,伴随症状,有鉴别意义的症状及体征描述等,三级分解是在二级基础上进一步细化,直至直接记录,主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格: 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患,如核心制度落实情况不力,针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表,每次查房针对一个问题进行检查,计算达标率。 二、 质控方法 1、重点对象: 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特别治疗病人。2、重点岗位: 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等.3、重点环节: (1)时限控制点,针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素,采纳能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点:三级医师查房制度完成情况,出诊会诊制度落实情况,三日内确诊率等. (3)手术质控点:术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控...

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