2024 年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 4 月 6 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草
2、护理记录未及时完成和未签名现象
3、医嘱有漏处理、漏签名现象
4、治疗方案改变无病程记录
5、化验单粘贴不整齐
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整
二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患
5、病历书写应与疾病诊断相符合
严防错字、多字、少字等，避开纠纷
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感
7、护理记录要及时完成
8、严格医嘱查对制
2024 年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 8 月 3 日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草
2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录
5、化验单粘贴不整齐
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整
二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性
2、医师签名应及时法律规范，且字迹要端正
3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患
4、病历书写应与疾病诊断相符合
严防错字、多字、少字等，避开纠纷
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感
6、护理记录要及时完成
2024 年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 10 月 12 日对全院第三季度出院归档
