2024 年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 4 月 6 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草.2、护理记录未及时完成和未签名现象.3、医嘱有漏处理、漏签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。 二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性. 4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避开纠纷。6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。7、护理记录要及时完成.8、严格医嘱查对制.2024 年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 8 月 3 日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。 二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。2、医师签名应及时法律规范，且字迹要端正. 3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避开纠纷.5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。6、护理记录要及时完成。2024 年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 10 月 12 日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95。6％，无丙级病历。现总结如下：三、存在的主要问题1、病历首页不完整,漏填项目较多。2、上级医师查房记录无上级医师签名3、医师漏字、笔误,且字迹潦草，签名不法律规范。4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。 二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、医师签名应及时法律规范,且字迹要端正. 3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符...
