病案质量评分标准项目要求问题扣分（分）首页15 分10分1、 主治医师首页签名一般情况 24 小时以内完成
2、 准确填写首页各项,不能空项
缺项、填写不全或错误0
5/项药物过敏栏空白或填写错误1未填写病理诊断1缺主治医师签字、代签、签错5/处出院诊断5分确切、依据充分、主次排列有序诊断缺乏依据5/项遗漏重要诊断3/项诊断表述不当2/项诊断顺序不当1入院记录20 分1、要求入院 24 小时内由住院医师完成入院记录
2、一般项目填写齐全
3、主诉体现症状+（部位）+时间：能导出第一诊 断
4、现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾 病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次 分明、概念明确、运用术语准确
有鉴别诊断资 料
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全
6、体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记录；7、有专科或重点检查
由实习医师代写缺住院医师签名 10格式不合要求1/项一般项目缺项、内容错误或不完整0
5/项主诉缺时间4主诉未抓住重点，不能导出诊断4主诉过简，未反映出疾病主要进程2主诉冗长1主诉中以诊断名称代替症状和体征3现病史与主诉不吻合或结合不紧密2现病史遗漏重要病情4/项现病史中症状描述不恰当1/项现病史层次不清2现病史缺少必要的鉴别诊断2现病史缺少必要的“六要素"1/项现病史没有反映出住院目的1再住院患者现病史无以往病情摘要2三史遗漏 1 项2三史重要情况遗漏、过简或记录不当 1/项查体遗漏一般阳性体征1/项查体遗漏与诊断有关的阳性体征5/项查体遗漏有鉴别意义的阴性体征 5/项查体遗漏系统4/项查体顺序不正确1/项体征描述不恰当1/项无专科检查记录或专科记录过简 2/项病程记录40 分住院医师查房记录1
1 必须根据有关规定及时完成,要及时 反映病情变化、分析推断、处理措施、 效果观察,要记录更改重要医嘱的原因 ，辅助检查结果异常的处理
