病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准 1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理法律规范 ，满足临床工作需要。考核方法与措施措施：① 依法执业,设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设,促进人员结构合理化;② 进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要;③ 健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结,及时改进,从制度建设上不断补充、完善;④ 加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录,建立员工培训档案。检查标准 2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。考核方法与改进措施:① 严格执行标本核对制度,两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；② 严格执行标本、切片核对交接制度,交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③ 严格执行标本保存及销毁制度,制定工作流程；④ 加强病理报告发送制度的落实，仔细做好签收工作；⑤ 加强病理结果登记制度的落实,做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥ 严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦ 科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案.检查标准 3：病理报告及时、准确、法律规范，严格审核制度。考核方法:定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。改进措施:① 严格工作流程，明确职责任务，司职到位,确保常规及疑难诊断报告质量.对疑难病例做好特别检查记录、会诊记录等;② 严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术沟通，常常性的开展疑难病理上级医院会诊业务,提高医院病理诊断能力；③ 加强青年技师“三基"训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平；④ 科室质控人员检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每季度总结切片质量，与负责医师及时沟通；每季...
