社区卫生服务中心慢性病干预方案讲解

社区卫生服务中心慢性病干预干预工作要面对三类人群：一般人群、高风险人群和患病人群;重点关注三个环节：危险因素控制、早诊早治和法律规范化管理;注重运用三个手段:健康促进、健康管理和疾病管理。现阶段慢性病危险因素干预与管理重点包括:不合理膳食、身体活动不足、烟酒使用三种行为危险因素；超重/肥胖、血压升高、血糖升高和血脂异常四种指标异常.一、分类干预分类干预依据:治疗效果;血压、血糖控制是否满意;药物有无不良反应;是否出现新的并发症或原有并发症有无加重；靶器官是否损害。1、血压（血糖控制满意收缩压〈140mmHg 且舒张压<90mmHg（空腹血糖<7。0mmol/L,无药物不良反应，无新并发症或原有并发症无加重,预约下一次随访。2、初次血压(≥血糖控制不满意即收缩压 140mmHg 和(≥或舒张压 90mmHg（空腹血糖≥7。0mmol/L,或有药物不良反应,调整药物治疗方案,2 周内随访。3、连续 2≥次随访血压（血糖控制不满意即收缩压 140mmHg≥和（或舒张压90mmHg≥（空腹血糖 7。0mmol/L,连续 2 次随访药物不良反应没有改善，有新的并发症出现或原有并发症加重，建议转诊,2 周内主动随访转诊情况.二、生活方式干预1。合理膳食高血压患者减少钠盐摄入，目前世界卫生组织推举每日应少于 6 克;糖尿病患者应少食多餐，控制含糖食物摄入。2。控制体重超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则，控制高热量食物(高脂肪食物、含糖饮料及酒类等的摄入，适当控制主食(碳水化合物用量。在运动方面,规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法.减重的速度因人而异,通常以每周减重 0。5～1 kg 为宜.对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者,应在医生指导下，使用减肥药物控制体重。3.不吸烟。4.限制饮酒。5.体育运动：建议每天应进行适当的 30 分钟左右的体力活动；而每周则应有 1 次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非竞赛性划船等。6。减轻精神压力,保持心理平衡.三、药物应用的基本原则1、小剂量:初始治疗时通常应采纳较小的有效治疗剂量,并根据需要，逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性，重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。2、尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续 24 小时的长效药物。3、联合用药:在低剂量单药治疗疗效不满意时,可以采纳两种或多种降压...