福建省住院病历质量评价标准（总分 100 分,）一、书写基本要求： 5 分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值一、书写基本要求1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误5单项否决2、病历内容客观,不得矛盾.病历内容有矛盾1 分\处3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师批阅、修改并签名。医师签名不符合要求1 分\处4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。修改不法律规范0。5\处5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳 24 小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.记录不符合要求0。5 分\处6 法律规范使用医学术语；字迹清楚，语句通顺,标点正确,格式法律规范。标注页码，页面干净，每页有患者姓名、住院号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。书写不法律规范、页面排序有误、缺页、页面不干净等0.5 分\处7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。用笔颜色不符合规定0.5 分\处二、入院记录：20 分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值入院记录入院记录（或再入院记录或者 24 小时内入院出院记录或者 24 小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后 24 小时内完成.书写形式符合要求。未在 24 小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不法律规范10。5/项2、主诉(1)不超过 20 个字，能导出第一诊断。超过 20 个字、未导出第一诊断21（2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不法律规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状13、现病史(1)、与主诉相符与主诉不相关、不相符52(2）发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容扣1/项(3）主要症状特点及其进展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变进展情况(4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。每项内容记录不符合要求0。5/项(5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”）以示区别。（6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精...
